Perubahan Fisiologis Darah dan Pembekuan Darah pada Ibu Hamil

a.       Darah

Volume Darah

Dalam keadaan tidak hamil, 70% dari berat badan adalah air, yang terdiri dari:

·         5% diantaranya adalah cairan intravascular,

·         70% adalah cairan intraseluler, dan

·         Sisanya adalah cairan interstisial.

Dalam kehamilan, cairan intraseluler tidak berubah namun terjadi peningkatan volume darah dan cairan interstitsiil. Peningkatan volume darah ini mencakup peningkatan plasma darah, sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit. Pada wanita hamil normal, umumnya, darah meningkat sebesar 15 – 30 % (sekitar 1,5 liter), namun hal tersebut bervariasi pada setiap individu.

1)      Plasma Darah

Volume plasma darah mengalami peningkatan, yaitu sebesar 40%. Pada awalnya, volume plasma meningkat pesat dari usia gestasi sekitar 6 minggu, kemudian laju peningkatan melambat. Peningkatan volume plasma mencapai maksimum pada minggu ke 30 – 34 sampai pada persalinan. Dalam keadaan tidak hamil, 55% dari volume darah merupakan plasma darah. Peningkatan volume plasma darah lebih besar dibandingkan peningkatan sel darah merah sehingga terjadi anemia dan peningkatan kadar protein, oleh karena itu kekentalan (viskositas) darah menurun atau terjadi pengenceran darah. Dengan demikian maka terjadi penurunan eritrosit per milliliter dari 4,5 juta menjadi 3,8 juta. Ini berarti kadar hematokrit (volume sel-sel eritrosit seluruhnya dalam 100ml darah) menurun selama kehamilan. Selanjutnya, dengan semakin bertambahnya usia kehamilan, volume plasma semakin menurun dan eritrosit menjadi sedikit meningkat, sehingga kadar hematokrit sedikit meningkat menjelang aterm.

Peningkatan plasma darah lebih banyak pada multigravida daripada primigravida. Selain itu lebih meningkat pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Plasma darah ini juga menentukan berat badan lahir.

Peningkatan volume plasma lebih sedikit pada pasien dengan aborsi berulang.

Tabel Perubahan Hematokrit

Non – pregnant	40 – 42 %
Minggu ke 20	39 %
Minggu ke 30	38 %
Minggu ke 40	40 %

2)      Sel Darah Merah (Eritrosit)

Pada kehamilan, terjadi peningkatan eritrosit sebesar 18% (tanpa pemberian suplemen Fe) dan meningkat sebesar 30% (dengan pemberian suplemen Fe) dari jumlah normalnya. Dimana jumlah eritrosit normal yaitu kurang lebih 5 juta dalam 1 mm³ darah (4 ½ juta). Peningktan eritrosit mulai pada minggu ke 10 (pada trimester pertama).

Perubahan Volume Sel Darah Merah

Perubahan pada volume darah total, volume plasma dan volume sel darah merah selama kehamilan dan pasca persalinan

Hemoglobin

Hemoglobin (Hb) adalah komponen darah yg bertugas mengangkut oxygen dari paru2 ke seluruh jaringan tubuh. Hemoglobin memberikan warna merah pada darah. 75% zat besi dalam tubuh bertugas di sini. Kadar hemoglobin normalnya untuk wanita sekitar 12-15 g per 100 mililiter sedang untuk pria sekitar 14-16 g per 100 mililiter.

Pengukuran Hb pada saat kehamilan biasanya menunjukkan penurunan jumlah Hb. WHO merekomendasikan batas bawah penurunan Hb adalah 11 g/ml (WHO, 1968), peneliti lain 10-12 g/ml (De Leeuw et.al. 1966). Maksudnya bahwa dibawah batas tersebut baru digolongkan sebagai anemia. Menurut kompilasi CDC (us centre for disease control and prevention, 1989) biasanya terjadi penurunan Hb secara normal pada trisemester pertama (batas aman Hb > 11 g) , kemudian mencapai titik terendah pada akhir trisemester kedua (batas aman Hb > 10.5), kemudian perlahan naik selama trisemester ketiga.

Salah satu penyebab penurunan Hb pada ibu hamil disebabkan oleh bertambahnya plasma darah, yg merupakan proses pengenceran darah (haemodillution). Hal tersebut dapat memperlancar aliran darah di plasenta.

Perubahan kadar haemoglobin paralel dengan yang terjadi pada eritrosit. Mean Cell Haemoglobin Concentration pada keadaan tidak hamil normalnya adalah 34%, yang berarti bahwa setiap 100 ml eritrosit mengandung 34 g haemoglobin. Nilai ini selama kehamilan tidak berubah, dengan demikian maka nilai volume eritrosit total dan haemoglobin total meningkat selama kehamilan.

Terlihat dari data diatas bahwa tidak ada satu nilai normal yang dapat ditemukan selama kehamilan. Fakta ini penting dalam menegakkan diagnosa anemia dalam kehamilan.

Zat Besi

Dengan peningkatan jumlah eritrosit, kebutuhan akan zat besi dalam proses produksi hemoglobin meningkat. Bila suplemen zat besi tidak diberikan, kemungkinan akan terjadi anemia defisiensi zat besi.

Kebutuhan zat besi pada paruh kedua kehamilan kira-kira 6 – 7 mg/hari. Bila suplemen zat besi tidak tersedia, janin akan menggunakan cadangan zat besi maternal. Sehingga anemia pada neonatus jarang terjadi; akan tetapi terjadi defisiensi zat besi berat pada ibu yang dapat menyebabkan persalinan preterm, abortus, dan janin mati.

3)      Sel Darah Putih (Leukosit)

Selama kehamilan, terjadi kenaikan kadar leukosit dari 7.10⁹ / l (dalam keadaan tidak hamil), menjadi 10.5.10⁹ / l. Peningkatan ini hampir semuanya disebabkan oleh peningkatan sel PMN (polimorfonuclear). Pada saat inpartu, jumlah sel darah putih ini akan menjadi semakin meningkat lagi.

Neutrofil

Nilai neutrofil meningkat pada trimester pertama dan terus naik sampai usia kehamilan 30 minggu. Aktivitas metabolik neutrofil dan fungsi fagositosis meningkat.

Limfosit

Jumlahnya tidak berubah, tetapi fungsinya berkurang.

4)      Trombosit

Pada kehamilan, terjadi thromobositopoeisis akibat kebutuhan yang meningkat.

Kadar prostacyclin (PGI₂), sebuah “platelet aggregation inhibitor” dan Thromboxane (A2), sebuah perangsang aggregasi trombosit dan vasokonstriktor, meningkat selama kehamilan.

Nilai rata – rata trombosit selama awal kehamilan adalah 275.000 / mm³, dan meningkat sampai 260.000 / mm³ pada minggu ke 35. Mean Platelet Size sedikit meningkat. Peningkatan tersebut masih dalam batas yang normal.

Aktifitas trombosit meningkat pada trimester kedua dan trimester ketiga, dan kembali normal pada 12 minggu postpartum.

b.      Pembekuan Darah

Kehamilan disebut sebagai hipercoagulable state, karena terjadinya peningkatan kadar fibrinogen dan faktor pembekuan VII sampai X secara progresif (perlahan).

Kadar fibrinogen, dari 1,5 – 4,5 g/L (pada saat tidak hamil) meningkat dan sampai akhir kehamilan mencapai 4 – 6.5 g/L. Sintesa fibrinogen terus meningkat akibat meningkatnya penggunaan dalam sirkulasi uteroplasenta atau sebagai akibat tingginya kadar estrogen.

Faktor II, V dan XI sampai XIII tidak berubah atau justru malah semakin menurun.

Nampaknya peningkatan resiko tromboemboli yang terkait dengan kehamilan lebih diakibatkan oleh stasis vena dan kerusakan dinding pembuluh darah dibandingkan dengan adanya perubahan faktor koagulasi itu sendiri.